Автор статьи — Романова И.Н., врач-невролог. Стаж работы более 29 лет.
Внутричерепная гипертензия, или повышение давления внутри черепа – не самостоятельное заболевание. Так проявляется другая патология, вызывающая увеличение объемов головного мозга или спинномозговой жидкости (ликвора). Эта жидкость находится в его желудочках, между мозговыми оболочками и циркулирует по ликворопроводящим путям. Поскольку мозг ограничен костями черепа, возможности компенсации повышения внутричерепного давления, особенно быстрого, невелики. Поэтому такое повышение грозит серьезными, а иногда и опасными для жизни нарушениями функций мозга.
Точное измерение внутричерепного давления возможно лишь при помещении датчиков в желудочки головного мозга. Эта сложная методика применяется только в нейрохирургической практике для постоянного контроля в самых тяжелых случаях. Поэтому и оценка нормы затруднена. По мнению разных ученых, она находится в пределах 135-220 мм водного столба.
Причины внутричерепной гипертензии
Все многообразные причины повышения внутричерепного давления можно разделить на несколько групп:
1. Появление в полости черепа дополнительного объема за счет опухоли, абсцесса (образования гнойной полости), гематомы (ограниченного скопления крови).
2. Сосудистые нарушения с повреждением гематоэнцефалического барьера (естественного физиологического разграничения кровеносной и нервной систем), возникающие при инсультах, травмах, инфекциях мозга.
3. Повреждение клеток мозга в результате резкого дефицита кислорода после эпизода остановки сердца, при выраженной дыхательной, печеночной, почечной недостаточности.
4. Нарушение циркуляции ликвора в связи с его избыточной выработкой, замедлением всасывания или препятствием для движения.
Виды и варианты течения заболевания
В зависимости от причин возникновения выделяют внутричерепную гипертензию:
· первичную, или идиопатическую. Она не связана с опухолью мозга, его сосудистым или инфекционным поражением. По-видимому, возникает при эндокринных расстройствах, так как в девяти случаях из десяти обнаруживается у женщин с ожирением. Хотя раньше этот вариант называли доброкачественным, сейчас от этого определения отказались, потому что в 70% случаев он вызывает значительные зрительные и глазодвигательные нарушения вплоть до необратимой потери зрения у 10% пациентов;
· вторичную, являющуюся частью клинической картины заболеваний головного мозга разной природы.
По скорости развития внутричерепную гипертензию делят на:
· острую. Чаще всего она возникает стремительно при травмах, острых нарушениях мозгового кровообращения, инфекционном поражении мозга;
· хроническую. Отличается постепенным прогрессированием при росте внутримозговой опухоли или нарастании сосудистой недостаточности мозга. Кроме того, часто встречается в виде последствия перенесенных черепно-мозговых травм, инсультов, нейрохирургических операций.
Также может отекать не ткань мозга, а мозговые оболочки при их воспалении, что тоже повышает внутричерепное давление.
Симптомы внутричерепной гипертензии
Основные симптомы повышения внутричерепного давления:
· постоянная давящая головная боль, особенно интенсивная по утрам, усиливающаяся при наклоне головы, сопровождающаяся чувством дурноты, потливостью, сердцебиением и другими симптомами дисфункции вегетативной нервной системы;
· тошнота и рвота на высоте головной боли, иногда – рвота без предшествующей тошноты;
· нарушение сознания вплоть до комы;
· нарушение остроты зрения и двоение в глазах из-за отека диска зрительного нерва и расстройства функции глазодвигательных нервов.
Тяжесть симптоматики зависит от характера основного заболевания и скорости повышения внутричерепного давления. Например, при хронической гипертензии пациента может беспокоить только тяжесть в голове по утрам, быстрая умственная утомляемость, медленное и долго не замечаемое снижение зрения. А после тяжелой черепно-мозговой травмы отек мозга наступает молниеносно, развивается кома с расстройством жизненно важных функций. Иногда на фоне хронического течения гипертензии возникают ликвородинамические кризы в результате скачкообразного повышения внутричерепного давления. Они сопровождаются интенсивной головной болью, многократной рвотой и иногда непродолжительной утратой сознания.
Диагностика
Несмотря на то, что к прямому измерению внутричерепного давления прибегают редко, существуют методики, которые позволяют подтвердить факт его повышения и установить причины этого. Иногда еще на этапе осмотра можно предположить, например, опухоль мозжечка с внутричерепной гипертензией по сочетанию головной боли, тошноты, рвоты и нарушения координации. Помимо опроса и неврологического осмотра пациента:
· осмотр глазного дна окулистом выявляет расширенные, полнокровные, извитые вены и отек диска зрительного нерва;
· лабораторный анализ ликвора, полученного с помощью люмбальной пункции (прокола в поясничном отделе), позволяет дифференцировать
· сосудистые, онкологические, воспалительные и другие поражения нервной системы. При резко выраженной гипертензии пункция не проводится из-за риска сдавления мозга твердыми структурами черепа в момент истечения спинномозговой жидкости;
· компьютерная и магнитно-резонансная томография несут массу полезной информации о состоянии костей черепа и мозга, его кровоснабжении, наличии в нем очагов инфаркта, кровоизлияния, опухоли, позволяют детально оценить ликворопроводящую систему мозга;
· эхоэнцефалография (ультразвуковое исследование мозга) менее информативна, чем КТ или МРТ, но все же обнаруживает признаки повышенного внутричерепного давления и дает возможность выявить дополнительный объем в одном из полушарий мозга по смещению его срединных структур;
· биопсия внутримозговых опухолей, выполняемая нейрохирургами, позволяет определять степень их злокачественности, с высокой долей вероятности предполагать дальнейший ход заболевания, в том числе скорость роста внутричерепной гипертензии, а также разрабатывать тактику лечения.
Лечение ВЧГ
Меры снижения повышенного внутричерепного давления во многом определяются вызвавшей их причиной, от устранения которой нередко зависит жизнь пациента. При хроническом течении процесса ограничиваются назначением фуросемида, спиронолактона, диакарба, гипотиазида и других мочегонных с возмещением выводимых ими солей калия, контролируют питьевой режим.
Острая и тяжелая внутричерепная гипертензия требует лечения в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации:
· проводят искусственную вентиляцию легких в режиме гипервентиляции (с увеличением частоты и глубины дыхания). Это позволяет быстро снизить давление ликвора даже у пациентов в состоянии глубокой комы;
· вводят маннитол и другие осмотические диуретики. Они позволяют сократить объем межклеточной жидкости;
· применяют глюкокортикоидные гормоны, например, дексаметазон, если причиной повышения внутричерепного давления стали опухоль или абсцесс мозга. При инсультах и травмах эта группа средств неэффективна;
· устраняют судороги и повышенную температуру тела;
· если все выполненное безуспешно, под непрерывным контролем внутричерепного давления, артериального давления, ЭКГ, электроэнцефалографии вводят препараты барбитуровой кислоты.
Экстренная операция для декомпресии (устранения сдавления) мозга выполняется при:
· острой окклюзионной (запирательной) гидроцефалии для устранения препятствия оттоку ликвора или установки шунта (обходного пути для него);
· инсульте мозжечка с его отеком;
· кровоизлиянии в мозг;
· опухоли мозга;
· гематомах между оболочками мозга.
Профилактика
Многие заболевания, вызывающие повышение внутричерепного давления, можно контролировать. Так, соблюдение правил безопасности в быту и на работе, рациональное питание, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, занятия спортом позволяют снизить риск травм, онкологических, инфекционных и сосудистых заболеваний мозга. Пациенты, уже страдающие повышенным внутричерепным давлением, должны выполнять все рекомендации врача, чтобы избежать осложнений.
Осложнения
Самым опасным осложнением внутричерепной гипертензии является смещение и ущемление мозга выступающими структурами твердой мозговой оболочки и костями черепа. Вклинение участков полушарий приводит к ишемическому инсульту, а сдавление мозжечка, продолговатого мозга и ствола мозга чаще всего заканчиваются летальным исходом из-за нарушения функций дыхательного и сосудодвигательного центров. Пациентам с хронической гипертензией грозит прогрессирующее ухудшение зрения и высшей нервной деятельности – памяти, внимания, быстроты обработки информации.
Прогноз
Течение процесса и продолжительность лечения зависят от вызвавшей его причины. Ликвидация опухоли, гематомы, качественная терапия инсультов и воспалительных заболеваний мозга во многих случаях позволяют полностью устранить предпосылки для нарушений выработки и циркуляции ликвора в будущем. В случаях хронического течения антигипертензионная терапия проводится регулярно. Частота курсов, их продолжительность и необходимые препараты определяются индивидуально наблюдающим пациента врачом. Отказ от лечения чреват развитием вышеупомянутых тяжелых осложнений и ухудшением качества жизни в целом.
