Аменорея

Аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более. Аменорея не самостоятельный диагноз, а признак, указывающий на анатомические, биохимические, генетические, физиологические или психические нарушения.

Виды

Истинная аменорея: нет циклических изменений в яичниках, эндометрии и во всем организме, менструаций нет. Гормональная функция яичников резко снижена (гипофункция), половых гормонов для осуществления циклических изменений эндометрия недостаточно. 

Ложная аменорея: отсутствие периодического выделения крови из влагалища при наличии циклических изменений в яичниках, матке и во всем организме (например, атрезия девственной плевы, атрезия влагалища и шейки матки: кровь, выделяющаяся при менструациях, скапливается во влагалище, матке, трубах). 

Физиологическая аменорея: отсутствие менструаций перед или сразу после первых месячных, во время беременности и кормления грудью, после менопаузы. У многих девочек-подростков длительность аменореи составляет от 2 до 12 месяцев в течение первых 2 лет после первых месячных. 

Патологическая аменорея: отсутствие менструаций и других признаков полового созревания до 14 лет или отсутствие менструаций до 16 лет при наличии других признаков полового созревания, а также отсутствие менструаций в течение 3 циклов подряд с предшествующими нормальными менструациями.

Причины

Симптомы аменореи

·         отсутствие менструаций

·         утрата способности к беременности

·         вегетативная дисфункция (повышенная потливость, учащенное сердцебиение)

·         ожирение (примерно у 40 % пациенток)

·         признаки омужествления, нарушения функции щитовидной железы или надпочечников

·         признаки избытка андрогенов – мужских половых гормонов (повышенная жирность кожи, угри, избыточное оволосение).

Диагностика

·         Тестирование на беременность (определение уровня хориогонадотропина в сыворотке крови);

·         Определение уровня пролактина в плазме крови. Нормальная концентрация пролактина (ниже 20 нг/мл) при наличии кровотечения после отмены прогестерона и при отсутствии галактореи исключает опухоль гипофиза. При гиперпролактинемии необходимо обследование гипофиза; 

·         Определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Если причина аменореи – дисгенезия гонад, уровень ФСГ будет высоким (более 40 мМЕ/мл). Необходимо исследовать кариотип для исключения У-хромосомы. Низкая концентрация ФСГ (ниже 5 мМЕ/мл) свидетельствует о гипофункции гипофиза, возможно, вследствие дисфункции гипоталамуса. Увеличенное соотношение ЛГ/ФСГ (не меньше 2) – важный диагностический признак поликистоза яичников. Содержание ЛГ обычно повышено, а концентрация ФСГ – на нижней границе нормы;

·         Определение концентрации гормонов щитовидной железы – тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ);

·         Определение уровня глюкозы крови, тест на толерантность к глюкозе;

·         Прогестероновая проба (10 мг/день медроксипрогестерона в течение 5 дней). Отрицательная: менструальноподобного кровотечения не возникает при отсутствии гормонального воздействия на эндометрий или при изменениях эндометрия. Положительная: при ановуляции с сохраненной секрецией эстрогенов возникает кровотечение; 

·         Лапароскопия показана для определения дисгенезии мюллеровых протоков и яичников, при подозрении на поликистоз яичников; 

·         УЗИ позволяет выявить кисты; 

·         Рентгенологическое исследование «турецкого седла» при подозрении на опухоль гипофиза – пролактиному; Оценка состояния эндометрия: последовательное применение эстрогенов и прогестерона (по 2,5 мг/сут. эстрогенов в течение 21 дня, а в последние 5 дней – по 20 мг/сут. медроксипрогестерона). Последующее кровотечение — признак гипо- или гипергонадотропной аменореи. Отсутствие кровотечения свидетельствует либо об аномалии половых путей, либо о наличии нефункционирующего эндометрия. Наличие нефункционирующего эндометрия может быть подтверждено при гистеросальпингографии или гистероскопии;

·         Внутривенная пиелография необходима всем пациенткам с дисгенезией мюллеровых протоков, часто сочетающейся с аномалиями почек;

·         Компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Лечение аменореи

Эффективность лечения аменореи зависит от выявления причинных факторов. Заместительную гормонотерапию начинают после 6 месяцев аменореи.

Лечение эугонадотропной аменореи

Лечение врожденных аномалий: рассечение заращенной девственной плевы или поперечной перегородки влагалища, создание искусственного влагалища при его отсутствии. Лечение приобретенных аномалий: выскабливание полости матки, введение в матку детского катетера-баллона Фолея или внутриматочной спирали, применение антибиотиков широкого спектра действия в течение 10 дней для предупреждения инфицирования, циклическая гормонотерапия высокими дозами эстрогенов (10 мг/сут. эстрогенов в течение 21 дня, 10 мг/сут. медроксипрогестерона ежедневно в последние 7 дней цикла на протяжении 6 месяцев) для восстановления эндометрия. Лечение синдрома поликистоза яичников: две цели лечения – уменьшение выраженности избытка мужских половых гормонов-андрогенов и восстановление способности к продолжению рода. Достижение первой цели (например, противозачаточными средствами) может предшествовать достижению второй. Для ослабления признаков избытка андрогенов: пероральные контрацептивы с антиандрогенными гестагенами – этинилэстрадиол + ципротерон (диане-35), этинилэстрадиол + диеногест (жанин), ципротерон (при неэффективности пероральных контрацептивов). Препараты глюкокортикоидов, например, дексаметазон 0,5 мг на ночь, спиронолактон 100 мг 1–2 р./сут. Эффекты гормональной терапии в отношении нежелательного роста волос на лице и теле редко наступают не быстро (улучшение наблюдают не ранее чем через 3–6 месяцев). Часто необходимо искусственное удаление волос: выбривание, электролиз, химическая эпиляция. При бесплодии: кломифен при назначении с 5-го по 9-й день цикла стимулирует созревание фолликулов и овуляцию (по 50 мг, увеличивают к 3-му месяцу до 150 мг). При хронической ановуляции и аномальном менструальном кровотечении – прогестин (например, дидрогестерон, линестренол или прогестерон, 10 мг медроксипрогестерона в течение 10 дней каждые 1–3 месяца). При гипертекозе и опухолях яичников, секретирующих мужские половые гормоны, показано иссечение яичников. Лечение врожденной гиперплазии коры надпочечников: заместительная терапия гидрокортизоном для подавления секреции гормонов, хирургическая коррекция аномалий наружных половых органов.

Лечение аменореи, связанной с гиперпролактинемией

Заместительная терапия эстрогенами показана при генетических нарушениях с целью формирования вторичных половых признаков (2,5 мг эстрогенов в течение 21 дня и медроксипрогестерона по 10 мг/сут. ежедневно в последние 7 дней цикла). При назначении эстрогенов с прогестероном возникают регулярные менструальные кровотечения, но плодовитость не достигается. Бромокриптин рекомендуют больным с гиперпролактинемией при нормальном гипофизе или микроаденоме в непрерывном режиме от 2,5 до 7,5 мг/сут. Через 30–60 дней восстанавливается менструальный цикл, у 70–80 % пациенток при желании через 2–3 месяца возникает беременность. Альтернативно: хинаголид – начать с 1 таблетки (25 мкг), увеличивая дозу до 3 таблеток (75 мкг) 2–3 месяца. Хирургическое иссечение гонад, содержащих Y-хромосомы.

Лечение гипогонадотропной аменореи

Терапия при лечении этого вида аменореи зависит от заинтересованности пациентки в наступлении беременности. Периодическую терапию прогестинами (медроксипрогестерон по 10 мг/сут. в течение 5 дней каждые 8 нед.) назначают женщинам, не заинтересованным в наступлении беременности. В последнее время стимуляция овуляции и даже наступление беременности стали возможными при применении синтетических аналогов гонадолиберинов (при потенциально активном гипофизе). Женщинам, желающим забеременеть, проводят стимуляцию овуляции с помощью кломифена или гонадотропинов. Хирургическое лечение показано при опухолях центральной нервной системы. Лечение заболеваний щитовидной железы или надпочечников. Заместительную терапию при лечении аменореи рекомендуют прекратить через 6 месяцев для самостоятельного возобновления менструаций.

Прогноз

Течение и прогноз зависят от причины аменореи. При гипоталамо-гипофизарной причине аменореи появление менструаций в течение 6 месяцев отмечено у 99 % пациенток, особенно после коррекции массы тела.